Le gala du Griffon d'Or - Formulaire Engagement social par excellence

Il est à noter que lorsque vous allez remplir votre formulaire, il se peut que vous ayez besoin de certaines informations pour compléter votre mise en candidature. Cependant, les données entrées seront conservées à l’aide de témoins (cookies) et ce, pour une période de 30 jours. Il vous sera donc possible de revenir compléter ultérieurement votre formulaire mais seulement de votre même poste d’ordinateur.

Une fois votre formulaire officiel envoyé, vous recevrez une confirmation par courriel. Il vous sera alors impossible de modifier à nouveau votre formulaire. Pour tous changements éventuels, vous devrez communiquer directement avec l’administration du Gala du Griffon d’Or à l’adresse suivante : communications@galadugriffondor.com ou au 450 471-0999.

Engagement social par excellence

Définition de la catégorie :

Personne bénévole de Terrebonne âgée entre 12 et 17 ans (catégorie jeune) ou de 18 ans et plus (catégorie adulte) reconnue pour sa compétence, sa disponibilité et son engagement.

Critères d’évaluation :

Continuité et persévérance
Réalisation(s) au cours de la dernière année
Reconnaissance dans le milieu
Engagement

Nom de l'organisme ou entreprise proposant la mise en candidature :

Nom de la personne responsable :

Statut au sein de l'organisme/entreprise :

Adresse :

Ville :

Code Postal :

Téléphone :

Poste :

Courriel :

Confirmation du courriel :

Télécopieur :

Catégorie :

Engagement social par excellence - Jeune

Engagement social par excellence - Adulte

Nom du bénévole:

Date de naissance :

	/		/
(JJ)	/	(MM)	/	(AA)

Adresse :

Ville :

Code Postal :

Téléphone :

Courriel :

Nombre d’années d’engagement comme bénévole :

an(s)

Quelle est la mission de l’organisme/entreprise proposant la mise ?

Réalisations accomplies par le bénévole,
entre le 1er juillet 2011 et le 30 juin 2012,
dans un ou plusieurs organismes/entreprises
Mettre en ordre d’importance

Nom de l'organisme :

Lieu :

Rôle au sein de l'organisme :

Principales tâches :

Nombre d'heures de bénévolat :

heure(s)/semaine

heure(s)/mois

heure(s)/année

Raison du choix de l’organisme :

Nom de l'organisme :

Lieu :

Rôle au sein de l'organisme :

Principales tâches :

Nombre d'heures de bénévolat :

heure(s)/semaine

heure(s)/mois

heure(s)/année

Raison du choix de l’organisme :

Nom de l'organisme :

Lieu :

Rôle au sein de l'organisme :

Principales tâches :

Nombre d'heures de bénévolat :

heure(s)/semaine

heure(s)/mois

heure(s)/année

Raison du choix de l’organisme :

Expliquez-nous comment ce bénévole est reconnu dans son milieu et dans la Ville de Terrebonne (prix, mentions, références, etc.) :

Pourquoi cette personne devrait être considérée comme le bénévole par excellence de l’année ?

Date limite d'inscription : 30 juin 2012

Vous pouvez joindre des articles de presse, des photos, des lettres de référence et tout autre support visuel pertinent.

(maximum 10 Mo)

Vous avez une vidéo/audio à nous présenter concernant votre mise en candidature d’une durée maximale de 1 minute 30 secondes. Inscrivez le lien vers le fichier en question (Exemple : YouTube, Viméo).

Pour toutes informations concernant les mises en candidature, vous pouvez nous contacter au 450 471-0999 ou à l’adresse courriel suivante : communications@galadugriffondor.com

J'atteste que je suis dûment autorisé par l'organisme ou l'entreprise, supportant la ou les mises en candidature, à remplir le formulaire et à représenter l'organisme ou l'entreprise; j'ai pris connaissance de l'ensemble des Règlements et des procédures; les informations divulguées dans le formulaire sont exactes et j'accepte que ces dernières pourraient être utilisées à des fins promotionnelles et finalement, j'atteste que toutes les personnes concernées par la ou les mises en candidature en ont été avisées.

Formulaire officiel - Mise en candidature 2012

Engagement social par excellence

Définition de la catégorie :

Réalisations accomplies par le bénévole, entre le 1er juillet 2011 et le 30 juin 2012, dans un ou plusieurs organismes/entreprises Mettre en ordre d’importance

Réalisations accomplies par le bénévole,
entre le 1er juillet 2011 et le 30 juin 2012,
dans un ou plusieurs organismes/entreprises
Mettre en ordre d’importance